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Private Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung (PKV) ist in Deutschland eine Art der Absicherung gegen Kosten, die aus Krankheit oder Unfällen herrühren oder durch vorbeugende oder diagnostische Gesundheitsmaßnahmen entstehen, bei einem privatrechtlich organisierten Versicherungsunternehmen. Der Begriff steht auch für Gesamtheit der Versicherungsunternehmen, die eine solche Versicherung anbieten. Im Jahr 2002 hatten in Deutschland insgesamt 7.932.800 Menschen eine private Krankenvollversicherung.[1]

Inhaltsverzeichnis

Krankenversicherungsarten

Nach dem Umfang der privaten Krankenversicherung können unterschieden werden:

Annahmevoraussetzungen

Private Versicherungsunternehmen machen den Vertragsabschluss von Geschlecht, Alter, Gesundheitszustand und zu versichernder Leistung abhängig.

In der PKV können sich Personen versichern, für die keine Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht (Arbeitnehmer, deren Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt sowie Beamte, Selbständige und Freiberufler). Für Studenten besteht eine Versicherungspflicht in der GKV, von der man sich zu Beginn des Studiums oder bei Auslauf der kostenlosen Familienversicherung befreien lassen kann. Für Studenten bietet die PKV bis zum 30. Lebensjahr (analog zur GKV) Studententarife an.

Freiberuflich tätige Künstler und Journalisten können jedoch über die Künstlersozialkasse (KSK) ähnlich wie Arbeitnehmer einen Zuschuss zur GKV erlangen, diese sind dann wie Arbeitnehmer gesetzlich pflichtversichert. Um versicherungsfrei zu werden, bestehen dann die gleichen Voraussetzungen wie für Arbeitnehmer. Von dieser Versicherungsplicht kann man sich bei Anmeldung zur KSK befreien lassen und man erhält dann von der KSK einen Zuschuss zur PKV. Für gesetzlich Pflichtversicherte werden private Zusatzversicherungen angeboten.

Rückkehr in die Gesetzliche Krankenversicherung

Die GKV nimmt ehemals PKV-Versicherte nur dann wieder auf, wenn diese versicherungspflichtig werden (beispielsweise nach Aufgabe einer selbständigen Tätigkeit und Aufnahme einer nichtselbständigen Beschäftigung für mindestens zwölf Monate), unter 55 Jahren alt sind und ihr Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze gesunken ist[2].

Beiträge

Die PKV erhebt, im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), einkommensunabhängige Versicherungsprämien.

Der Anfangsbeitrag richtet sich nach folgenden Kriterien:

Beitragssteigerung

Der Beitrag erhöht sich unter anderem aufgrund folgender Faktoren:

Der Beitrag in der privaten Krankenversicherung wird auf Grund der Kopfschadenprofile zum Zeitpunkt der Ermittlung der Beiträge durch die Barwert Methode auf den heutigen Zeitpunkt diskontiert. Und dadurch ein Durchschnittsbeitrag ermittelt, der bis zum Zeitpunkt der statistischen Lebenserwartung konstant ist unter der Voraussetzung, dass die der Berechnung zugrunde gelegten Annahmen tatsächlich eintreffen (ceteris paribus Annahme). So bildet die private Krankenversicherung aus einem Teil des Beitrages Rückstellungen für die steigenden Gesundheitskosten im Alter. Es wird abhängig vom Eintrittsalter, Geschlecht, Gesundheitszustand und vereinbarter Leistungsumfang der Beitrag für die gesamte Laufzeit (Lebenslang) im Voraus berechnet. In den ersten Jahren der Mitgliedschaft einer privaten Krankenversicherung werden dadurch höhere Beiträge gezahlt, als aus den reinen medizinischen Kosten und Aufrechterhaltung des Versicherungsbetriebes notwendigen Kosten als Ausgaben entstanden sind. Diese werden dann als Rücklagen angespart. Die Altersdeckungsrückstellungen werden im Form von Kapitalanlagen verzinst und lassen die Beiträge weniger steigen, als aufgrund der allgemeinen Kostensteigerung durch Inflation und höhere Kosten der medizinischen Versorgung, notwendig wäre. Die Kalkulation der Beiträge (Prämien) in der Privaten Krankenversicherung sind in der Kalkulationsverordnung (KalV) geregelt. Die über den Rechnungszins (§4KalV) von 3,5 % erwirtschafteten Kapitalerträge werden als Überzins bezeichnet. Mindestens 90 % der Überzinsen müssen dem Versicherungskollektiv zufließen. Der Überzins hat somit direkten Einfluss auf die Stabilität der Beiträge. Durch die in der privaten Krankenversicherung gebildeten Rücklagen und die Überzinsen der Alterungsrückstellung hat die private Krankenversicherung Einnahmen, die nicht aus Beiträge resultieren. Sind die Annahmen über die zu bildenden Rückstellungen korrekt, bleiben die Beiträge stabil. Sind die Annahmen von den tatsächlich eingetretenen Kosten, Zinsen, Zu- und Abgängen im Versicherungskollektiv abgewichen, gibt es eine Beitragsveränderung. So wirken sich unter anderem aus, ob die Zinsen sinken, oder der Gesetzgeber den Zugang in die private Krankenversicherung erschwert. Die Beitragsveränderung kann sich in steigenden als auch in fallenden Beiträgen auswirken. Durch die in der Vergangenheit eingetretene steigende Lebenserwartung und Ausweitung der medizinischen Möglichkeiten sind die Alterungsdeckungrückstellungen tendenziell zu gering kalkuliert worden. Deshalb sind die Beiträge entgegen der Kalkulation nicht konstant geblieben, sondern gestiegen[3]. So schrieb die Zeitschrift Finanztest, die Beitragsunterlagen von 130 Lesern auswertete, dass sich die Beiträge im Schnitt alle zwölf Jahre verdoppelt haben. Jährliche Steigerungen um sechs Prozent seien keineswegs unüblich.[4] Auch der Bund der Versicherten merkt an, dass sich privat Krankenversicherte auf stark steigende Prämien bis ins hohe Alter einstellen müssen.[5] Markus Grabka vom DIW fand jedoch nur einen fast doppelt so schnellen Anstieg der Prämien der privaten Krankenversicherer im Vergleich zu den Beiträgen der gesetzlichen Kassen in den vergangenen 20 Jahren. Selbst bei Betrachtung der absoluten Prämien haben diese sich zwischen 1985 und 2005 nur mehr als verdreifacht.[6] Bei steigenden Beiträgen kann theoretisch bis zum Inkrafttreten der Beitragserhöhung gekündigt werden.

Altersrückstellungen

Die Prämie beinhaltet ferner die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen. Diese sollen allzu hohen Beiträgen im Alter entgegenwirken. Darüber hinaus kann häufig ein zusätzlicher freiwilliger Beitrag zur Beitragsentlastung im Alter entrichtet werden. Dies ist jedoch, da im Fall einer Kündigung diese Beiträge zur Zeit nicht zurückgefordert werden können, verglichen mit einer privaten Geldanlage in eigener Regie, häufig uninteressant. Eine Faustregel besagt, man solle soviel ansparen, dass man davon zwei Drittel der Beiträge 25 Jahre lang im Alter finanzieren kann. Ansonsten kann man eine Leistungsreduzierung oder eine Erhöhung der Selbstbeteiligung ins Auge fassen. Letztere wirkt sich allerdings nur kostensenkend aus, solange man gesund ist. Die Selbstbeteiligung später wieder zu senken, ist in manchen Gesellschaften schwierig.

Derzeit (bis zum Inkrafttreten der Gesundheitsreform 2007 - siehe unten) können in Deutschland auch die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen nicht zum nächsten Krankenversicherer „mitgenommen“ werden. Bei einer Rückkehr von der PKV in die GKV oder einem Wechsel zu einem anderen PKV-Unternehmen fallen alle Altersrückstellungen der Versichertengemeinschaft zu, da nach VVG die Altersrückstellungen immer gruppenbezogen sind. Der Versicherte hinterlässt also seine Rückstellungen den anderen Versicherten.

Beitragsstabilität und medizinischer Fortschritt

Aus den Schwierigkeiten, im höheren Alter das Versicherungsunternehmen zu wechseln, folgt, dass Wettbewerb um Versicherungsnehmer meist bei jungen und gesunden Neukunden stattfindet. Diese werden von vielen privaten Krankenversicherungsunternehmen mit im Verhältnis zur Gesetzlichen Krankenversicherung sehr günstigen Tarifen angeworben. Grundsätzlich ist der private Versicherungsschutz umfangreicher als die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Günstigkeit solcher Tarife erklärt sich dadurch:

  1. Der Tarif wird „frisch aufgelegt“, d. h. mit einem Versichertenbestand von 0.
  2. Der Tarif wird stark in bestimmten Zielgruppen umworben, sodass besonders gesunde Versicherte den Versichertenbestand ausmachen.
  3. Die Beiträge, die die Versicherten zu leisten haben, errechnen sich nach einer Risikoäquivalenz, es wird auf Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand geachtet.
  4. Wegen der daraus resultierenden niedrigen Beiträge lässt sich gut für den Tarif werben.
  5. Nach einigen Jahren steigen die Kosten, weil der meist junge Versichertenbestand älter wird. Die Beiträge steigen. Der Tarif wird damit unattraktiv für Neuzugänge.
  6. Das Versicherungsunternehmen legt einen anderen neuen Tarif „frisch auf“. Zukünftig wird nach bekanntem Muster der neue Tarif beworben, der alte jedoch nicht mehr und erhält so gut wie keine Neuzugänge mehr.
  7. Die älter und kränker werdenden Versicherten bleiben immer mehr unter sich.

Seriöse und renommierte Unternehmen verfahren allerdings nicht so. Aus diesem Grund ist bereits bei Antragstellung eine Wahl des Versicherungsunternehmens sehr wichtig. Versicherungsunternehmen der Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit sind weniger anfällig für ein solches „Tariffeuerwerk“ als Versicherungsunternehmen der Rechtsform Aktiengesellschaft, da erstere ihre Gewinne nur an die Versicherten selbst auszahlen, mithin für das Unternehmen kein Vorteil daraus entsteht. Bei Antragstellung sollte darauf geachtet werden, wie oft das Versicherungsunternehmen in der Vergangenheit neue Tarife aufgelegt hat und wieviele Tarife es überhaupt im Versicherungsunternehmen gibt.

Entsprechend dem versicherungsmathematischen Grundsatz des individuell risikogerechten Beitrages muss im Gegensatz zur GKV in der PKV jede Person mit eigenem Beitrag versichert werden. Es gibt keine beitragsfreie Familienversicherung. Man muss beachten, dass in der Privaten Krankenversicherung eine nicht einseitig vom Versicherer änderbare zivilrechtliche Vertragsbindung besteht. In der Gesetzlichen Krankenkasse dagegen kann der Gesetzgeber die Leistungen beliebig reduzieren. Beitragserhöhungen finden dann insbesondere durch Leistungsausschlüsse (aktuell: Brille, Praxisgebühr, Ausschluss rezeptfreier Medikamente) statt.

Grundsätzlich steigen die Kosten im Gesundheitssystem bedingt durch den medizinischen Fortschritt. Das wichtigste Kriterium bei der Wahl einer PKV ist die Beitragsstabilität. Denn sobald eine ernste Erkrankung auftritt, ist ein Wechsel in der Regel nicht mehr möglich, da entweder ein hoher Risikozuschlag entrichtet werden muss oder der neue Versicherer die Aufnahme völlig ablehnt.

Standardtarif

Jede PKV muss den sogenannten „Standardtarif“ anbieten, der sich an den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse orientiert und bei dem es sich um einen brancheneinheitlichen Tarif der PKV-Unternehmen handelt, in den der Versicherte wechseln kann, wenn er älter als 55 Jahre ist, sein Einkommen unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt und er seit mindestens 10 Jahren bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist. Ab 65 Jahren besteht diese Möglichkeit unabhängig vom Einkommen, jedoch muss eine Zugehörigkeit von 10 Jahren in der Privaten Krankenversicherung nachgewiesen werden. Der Beitrag für den Standardtarif ist auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV begrenzt.

Der Standardtarif wird am 1. Januar 2009 vom Basistarif abgelöst, in den Versicherte jeder Zeit wechseln können und der auch für gesetzlich Versicherte offen steht. Die Aufnahme in den Basistarif darf auch Personen mit Vorerkrankungen nicht verwehrt werden, auch wenn die Gesellschaft nach Ihren Annahmerichtlinien eigentlich ablehnen würde.

Bei der Abrechnung kann es im Standardtarif zu Komplikationen kommen. Der Versicherte erhält zwar bei den meisten Gesellschaften eine Versichertenkarte mit der Aufschrift Standardtarif, da der Versicherte beim Arzt meist keine Karte benötigt und er weiterhin als Privatversicherter gilt, wird er auch nach dem Kostenerstattungsprinzip abgerechnet.

Im Standardtarif sind jedoch nur die verminderten Gebührenordnungssätze der GOÄ/GOZ versichert, d. h. für Persönlich- Ärztliche Leistungen max. der 1,7-fache Steigerungssatz, für Medizinisch-Technische Leistungen max. der 1,3-fache Steigerungssatz, und für Laborleistungen max. der 1,1-fache Steigerungssatz.

Ab dem 1. Juli 2007 erfolgte eine Anhebung dieser Sätze von:

1,7 auf 1,8 sowie 1,3 auf 1,36 und von 1,1 auf 1,16

Ziffern der Gebührenordnung für Zahnärzte dürfen anstatt des 1,7- den 2,0-fachen Steigerungssatz abrechnen.

In der Praxis ist es jedoch trotz des gesetzlichen Anspruchs schwierig, die Heilbehandler zu dieser Abrechnung zu bewegen. Ein ständiges Verhandeln seitens der Versicherungsnehmer ist daher unerlässlich.

Beitragsrückerstattung

Als Beitragsrückerstattung versteht man die teilweise Erstattung bereits gezahlter Monatsbeiträge zur Krankenvoll- und auch Zusatzversicherung. Sie wird gewährt, wenn der Versicherte, je nach Versicherungsanbieter unterschiedlich, einen gewissen Zeitraum keine Leistungen in Anspruch genommen hat.

Es gibt derzeit drei unterschiedliche Systeme:

Abrechnungswesen

Ambulante Behandlung

Über die Behandlungskosten nach einem ambulanten Arztbesuch erhält der Versicherte eine Rechnung direkt vom behandelnden Arzt oder durch ein vom Arzt beauftragtes Verrechnungsstelle. Die Rechnung reicht er anschließend, genauso wie Rezepte für Medikamente, bei seiner Versicherung ein und erhält nach einer Prüfung die Kosten erstattet.

Die Abrechnung über eine Verrechnungsstelle ist aufgrund des Gebots der ärztlichen Schweigepflicht nur mit Zustimmung des Patienten zulässig.[7]

Auf Seiten des Patienten

Die eigene Überprüfung der Arzt- oder Laborrechnung und die Überweisung des Rechnungsbetrags, gegebenenfalls die vorangehende Einholung einer Deckungszusage, die Einreichung des Rückerstattungsantrags, die nachträgliche Überprüfung der erfolgten Erstattung oder Teilerstattung und gegebenenfalls Rücksprache mit der privaten Krankenversicherung oder Einreichung eines Widerspruchs stellen einen erheblichen Verwaltungsaufwand für Privathaushalte dar. Insbesondere für Haushalte mit Kindern und für betreuungsbedürftige Personen. Im Falle einer angekündigten, geplanten Urlaubsreise nehmen Abrechnungsunternehmen in Einzelfällen auf Bitten des behandelnden Arztes davon Abstand, während der Zeit der Abwesenheit des Patienten Mahnbriefe zu schicken. In Deutschland ist es Patienten zumeist nicht möglich, nach der Behandlung auf eigenen Wunsch sofort zu zahlen, zum Beispiel in bar. Dies steht im Gegensatz zur Praxis in einigen anderen Ländern: zum Beispiel kann der Patient in den Niederlanden auf eigenen Wunsch oftmals auch direkt per Bankkarte bezahlen.

Ist die Krankenversicherung (oder ein anderer Kostenerstatter) nicht bereit, die Rechnung zu erstatten, etwa mit der Begründung, dass bestimmte Berechnungen in der Liquidation nicht rechtens seien, entbindet dies den Patienten nicht von der Zahlungsverpflichtung.[8]

Stationäre Behandlung

Bei Krankenhausaufenthalten rechnet die Klinik in der Regel die Kosten direkt mit der PKV ab, wenn der Patient dem Krankenhaus eine unterschriebene Krankenversicherungskarte vorlegt, mit der er die Ansprüche gegenüber der PKV an das behandelnde Krankenhaus abtritt. Die Kosten werden nach DRG (DiagnosisRelatedGroups) abgerechnet. Die gesondert berechenbare Leistung eines Chefarztes wird jedoch wieder über den Patienten, nach der geltenden GOÄ, abgerechnet.

Vertragsgestaltung

Der Versicherungsnehmer kann je nach seinen Bedürfnissen verschiedene Tarife individuell kombinieren, um für sich die beste Lösung zu finden. Bei Tarifwerken mit Modultarifen können verschiedene ambulante, zahnärztliche und stationäre Tarife vereinbart werden. Bei so genannten Kompakttarifen sind ambulante, zahnärztliche und stationäre Leistungen als feste Versicherungsleistungen vereinbart, welche nicht individuell gestaltet werden können.

Einige Tarife beinhalten eine Selbstbeteiligung. D. h., die Versicherung tritt erst dann ein, wenn die jährlichen oder monatlichen Arzt- und Medikamentenkosten den Selbstbeteiligungsbetrag übersteigen. Ebenso sind leistungsartbezogene Selbstbeteiligungen (z. B. 10 % der Medikamentenkosten oder 15 % der Heilmittelkosten) möglich. Für bestimmte Leistungen können auch Obergrenzen vereinbart sein (z. B. Brillen bis max 300 Euro oder orthopädische Schuhe bis 200 Euro). Dafür ist bei diesen Tarifen die Versicherungsprämie niedriger oder ein Teil der Beiträge wird zurückerstattet, wenn Leistungen nicht in Anspruch genommen wurden.

Leistungen

Die Leistungen der PKV variieren je nach Gesellschaft und Tarif.

Versicherbar ist (je nach Tarif)

Unterschiede zwischen PKV und GKV

Siehe auch: Zwei-Klassen-Medizin und Gesetzliche Krankenversicherung: Unterschiede zwischen GKV und PKV

Kinder in der Privaten Krankenversicherung

Da es keine Familienversicherung wie in der Gesetzlichen Krankenkasse gibt, ist in der PKV für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen. Eltern, die unterschiedlich versichert sind, haben die Wahl zwischen den beiden Systemen. Ist der Elternteil mit dem höheren Einkommen in der PKV versichert ist aber keine kostenlose Familienversicherung in der GKV möglich, vielmehr muss der Mindesbeitrag entrichtet werden.[10] Wird ein Kind privat krankenversichert, muss dies nicht zwangsläufig beim Anbieter der Eltern geschehen, da manche Versicherer Kinder auch alleine versichern.

Für Kinder werden keine Altersrückstellungen gebildet. Da diese Rückstellungen nicht verloren gehen können, ist ein Wechsel des Anbieters einfacher als bei Erwachsenen. Abhängig von den Leistungen kostet die Versicherung eines Kindes zwischen 60 und 120 Euro, im Gegensatz zu Erwachsenen unabhängig vom Geschlecht aber auch mit Gesundheitsprüfung. Die Gesundheitsprüfung entfällt nur, wenn ein Neugeborenes spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats in der PKV der Eltern versichert wird.

Ein Beihilfeanspruch der Eltern erstreckt sich auch auf ein oder mehrere Kinder. Bei Angestellten und ihren Kindern wird der Arbeitgeberzuschuss zur Krankenversicherung gezahlt, bis der aktuelle durchschnittliche Höchstsatz der gesetzlichen Kassen erreicht ist. Der darüber hinausgehende Beitrag ist vom Angestellten alleine zu tragen. Betragen die Prämien für die private Krankenversicherung zusammen z. B. 1.000,00 € im Monat, so zahlt der Arbeitnehmer 749,80 €, der Arbeitgeber 250,20 € (1. Januar 2008). Für die Pflegeversicherung fallen keine Beiträge an.

Gesundheitsreform 2007

Die Gesundheitsreform 2007 soll ab 1. Januar 2009 in Kraft treten und beabsichtigt, mehr Wettbewerb zwischen Gesetzlicher Krankenversicherung und Privater Krankenversicherung herzustellen.

In einem Koalitionsgespräch am 4. Oktober 2006 wurden unter anderem die folgenden Punkte vereinbart:

Quellen

  1. W. Kuckertz et al.: Praxiswissen Finanzdienstleistungen. Troisdorf 2006, S. 159
  2. § 6 Abs. 3a SGB V
  3. Jürgen Wasem Unabhängige Expertenkommission zur Untersuchung der Problematik steigender Beiträge der privat Krankenversicherten im Alter. Gutachten. Bundestagesdrucksache 13/4945. siehe: Bundestagsdrucksache 13/4945
  4. Private Krankenversicherung: Teures Alter, FINANZtest 02/2007
  5. Bund der Versicherten: Freiwillig in der Krankenkasse oder privat versichern?
  6. Die Privaten schlagen zu
  7. Janusz Rat, Bayrische Landeszahnärztekammer (BLZK) (Hrsg.): GOZ-Fibel. Kommentar zur Berechnung ausgewählter Leistungen. (PDF) 1. März 2002 (Stand: 11. März 2008). S. 52.
  8. Janusz Rat, Bayrische Landeszahnärztekammer (BLZK) (Hrsg.): GOZ-Fibel. Kommentar zur Berechnung ausgewählter Leistungen. (PDF) 1. März 2002 (Stand: 11. März 2008). S. 46.
  9. BdV Informationen zur PKV
  10. § 10 SGB V Abs. 3