Chronisches Nierenversagen
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Chronisches Nierenversagen

Klassifikation nach ICD-10
N18 Chronische Niereninsuffizienz
N18.0 Terminale Niereninsuffizienz
N18.8 Sonstige chronische Niereninsuffizienz
N18.9 Chronische Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Beim chronischen Nierenversagen (chronischer Niereninsuffizienz, chronischer Nierenkrankheit) handelt es sich um einen langsamen, über Monate oder Jahre voranschreitenden Verlust der Nierenfunktion. Im engeren Sinn der aktuellen Leitlinien bezeichnet der Begriff chronisches Nierenversagen das Terminal- oder Endstadium einer chronischen Nierenkrankheit, das gekennzeichnet ist durch eine Nierenleistung von 15% der Norm oder darunter (entsprechend einer glomerulären Filtrationsrate von unter 15 ml/min/1,73m²) und die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie in Form von Dialysebehandlung oder Nierentransplantation. Dieser Artikel behandelt die chronischen Nierenkrankheit in allen Stadien inklusive des Terminalstadiums.


Inhaltsverzeichnis

Schlüssel-Fakten zur Chronischen Nierenkrankheit

Mehr als 80% der Menschen, die eine Nierenersatztherapie erhalten, leben in Industrienationen. In Entwicklungsländern ist diese Behandlung weitgehend unerschwinglich. In Ländern wie Indien und Pakistan erhalten weniger als 10% derer, die eine Behandlung benötigen, eine Nierenersatztherapie. In vielen afrikanischen Staaten wird eine Nierenersatztherapie in der Regel nicht angeboten, was bedeutet, dass viele Menschen einfach sterben. Für Entwicklungsländer wiegt die ökonomische Belastung besonders schwer, weil chronische Nierenkrankheiten dort in einem früheren Lebensalter auftreten.

Quelle: Statement zum Welt-Nieren-Tag 2007, Internationale Gesellschaft für Nephrologie, Internationaler Dachverband der Nierenstiftungen[1].

Aufgaben der Niere

Neben der Entfernung von Stoffwechselgiften aus dem Körper hat eine gesunde Niere eine Reihe weiterer lebensnotwendigen Aufgaben.

  1. Regelung des Flüssigkeitshaushaltes durch Steuerung der Wasserausscheidung.
  2. Regelung des Elektrolythaushaltes durch Steuerung der Konzentration von Ionen wie Natrium, Kalium, Calcium und Phosphat in den Körperflüssigkeiten.
  3. Regelung des Säure-Basen-Haushaltes durch Steuerung der Säureausscheidung.
  4. Entfernung von Medikamenten und Giften aus dem Körper.
  5. Abgabe von Hormonen in das Blut, welche den
    1. Blutdruck (Renin),
    2. die Bildung roter Blutkörperchen (Erythropoetin) und den
    3. Knochenstoffwechsel (Vitamin D3) regulieren.

Bei Menschen mit chronischer Nierenkrankheit sind eine oder mehrere dieser Funktionen der Niere gestört.

Definition und Stadieneinteilung

Definition
  • Nierenschädigung ≥ 3 Monate, definiert durch strukturelle oder funktionelle Anomalien, mit oder ohne Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (GFR), die sich manifestiert in
  • GFR < 60 ml/min/1,73m² für ≥ 3 Monate, mit oder ohne Nierenschädigung

Im Februar 2002 wurde von der Amerikanischen Nierenstiftung (National Kidney Foundation) der Begriff chronische Nierenkrankheit in der Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) neu definiert[2]. Diese Definition hat sich mittlerweile weltweit durchgesetzt.

Eine chronische Nierenkrankheit liegt vor,

  1. wenn im Urin Eiweiß (Proteinurie) oder Albumin (Mikroalbuminurie) nachweisbar ist
  2. oder wenn die Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate) unter 60% der Norm abgefallen ist
  3. oder wenn bei bildgebenden Verfahren (Sonographie, Computertomographie) krankhafte Veränderungen an den Nieren festgestellt werden
  4. und wenn dieser Zustand länger als 3 Monaten anhält.

Eiweiß im Urin wird nachgewiesen

  1. mit Hilfe von Urinteststreifen,
  2. chemischen (Biuretreaktion) oder
  3. photometrischen Verfahren.

Zur Messung der Nierenfunktion wird die Kreatinin-Konzentration im Blut bestimmt. Aus der Kreatinin-Konzentration wird mit Formeln die glomeruläre Filtrationsrate abgeschätzt. Diese stellt das Maß für die Nierenfunktion dar.

Die gebräuchlichsten Formeln sind die verkürzte MDRD-Formel und die Cockcroft-Gault Formel. In die verkürzte MDRD-Formel gehen ein Kreatinin-Konzentration, Alter, Geschlecht und die ethnische Herkunft. Die Cockcroft-Gault Formel benützt Kreatinin-Konzentration, Alter, Geschlecht und Körpergewicht.

Anhand Proteinurie und glomerulärer Filtrationsrate (GFR) wird die chronische Nierenkrankheit in fünf Schweregrade eingeteilt:

Stadium GFR ICD-10 Proteinurie nachweisbar keine Proteinurie nachweisbar
1* > 89 N18.81* Nierenkrankheit mit normaler Nierenfunktion* Normalbefund
2* 60-89 N18.82* Nierenkrankheit mit milder Nierenfunktionseinschränkung* milde Nierenfunktionseinschränkung, aber keine Nierenkrankheit**
3 30-59 N18.83 Nierenkrankheit mit moderater Nierenfunktionseinschränkung***
4 15-29 N18.84 Nierenkrankheit mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung***
5 < 15 N18.0 Chronisches Nierenversagen***
*) Im Stadium 1 und 2 ist zur Diagnose einer Nierenkrankheit immer der Nachweis von Eiweiß im Urin oder ein krankhafter Befund in einem bildgebenden Verfahren erforderlich.
**) Menschen mit einer milden Nierenfunktionseinschränkung (GFR 60-89 ml/min/1,73m²), bei denen keine Proteinurie oder andere krankhafte Veränderungen an den Nieren festgestellt werden, sind nicht nierenkrank.
***) In den Stadien 3 bis 5 gründet sich die Diagnose ausschließlich auf eine glomeruläre Filtrationsrate unter 60 ml/min/1,73m².

Ursachen von chronischem Nierenversagen

Häufigste Ursachen eines chronischen Nierenversagens sind Diabetes und Bluthochdruck. In Deutschland werden seit 1994 durch das Projekt QuaSi-Niere (Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie) statistische Daten von Patienten erhoben, die mit einer chronischen Nierenersatztherapie (Dialyse/Nierentransplantation) behandelt werden. Seit 1997 werden jährlich die Ursachen erfasst, die bei diesen Patienten zum chronischen Nierenversagen geführt haben. Im Erfassungszeitraum sind dabei deutliche Verschiebungen zu beobachten.

Prozentuale Diagnosenverteilung bei Beginn einer Nierenersatz-Therapie[3]
Jahr 1996 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Diabetes mellitus Typ 2 24 29 30 31 32 32 33 31 32
Nephrosklerose (Hochdruck) 14 16 16 15 17 18 20 22 23
Glomerulonephritis 16 15 14 15 14 14 14 12 13
Interstitielle Nephritis 13 11 11 10 9 9 8 8 8
Unbekannte Genese 11 9 10 9 10 9 9 9 8
Zystennieren 6 6 6 6 6 5 5 5 4
Systemerkrankungen* 4 4 4 4 3 4 4 4 4
Verschiedenes 4 4 3 4 4 4 4 4 4
Diabetes mellitus Typ 1 7 6 6 5 4 4 3 3 3
Angeborene Krankheiten 1 1 1 1 1 1 1 1 1
*) Unter Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung werden zusammengefasst:

Lupusnephritis, Goodpasture-Syndrom, Monoklonale Gammopathien, Amyloidose, Vaskulitiden (Mikroskopische Polyangiitis, Wegener'sche Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom), Anti-Phospholipid-Syndrom, Hämolytisch-urämisches Syndrom, Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura.

Die Tabelle zeigt: Angeborene Nierenerkrankungen, Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis und Systemerkrankungen sind nur selten Ursache einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz, ihr Anteil nimmt aufgrund immer besserer Behandlungsmöglichkeiten ab. Nierenschäden durch Diabetes mellitus Typ 2 und Bluthochdruck nehmen dagegen zu. So ist bei Menschen mit metabolischem Syndrom, einer Kombination aus Übergewicht, Fettstoffwechselstörung, gestörter Glukoseverwertung und Bluthochdruck, das Risiko einer chronischen Nierenerkrankung deutlich erhöht[4].

Epidemiologie und volkswirtschaftliche Bedeutung

Stadium GFR Prävalenz (USA)
1 > 89 3,3%
2 60-89 3,0%
3 30-59 4,3%
4 15-29 0,2%
5 < 15 0,1%

Wichtigste Quelle für epidemiologische Daten zum chronischen Nierenversagen ist die 3. nationale Gesundheits- und Ernährungs-Untersuchung der USA (NHANES III), eine repräsentative Untersuchung von ca. 40.000 Personen, die in den Jahren 1988-1994 durchgeführt wurde. Bei ca. 11% der Bevölkerung im Alter über 20 Jahren fand sich eine chronische Nierenkrankheit (Prävalenz), die sich wie in nebenstehender Tabelle gezeigt auf die einzelnen Stadien verteilte (die Daten für das Stadium 5 sind dem United States Renal Data System (USRDS) von 1998 entnommen). Bei über den 65-jährigen liegt die Prävalenz einer Nierenkrankheit im Stadium 3 oder 4 bei 20.6% der US-Bevölkerung. Die Dunkelziffer ist möglicherweise höher, da insbesondere bei Älteren und chronisch Kranken frühe Stadien einer chronischen Nierenkrankheit häufig übersehen werden. Im Jahr 2003 wurden in den USA 325.000 Menschen mit einem Nierenersatzverfahren (Dialyse oder Transplantation) behandelt.

In den letzten zehn Jahren haben sich Neuerkrankungen (Inzidenz) und Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) an chronischer Nierenerkrankung verdoppelt. Als Ursache angeschuldigt werden erhöhte Lebenserwartung, die vermehrt zu Gefäßerkrankungen der Niere (vaskuläre Nephropathie) führt, und zunehmendes Übergewicht, mit den Folgen Diabetes und diabetische Nierenschädigung (diabetische Nephropathie).

In Deutschland gibt die Quasi Niere für das Jahr 2005 eine Prävalenz von 769 Dialysepatienten und 288 Nierentransplantierten pro Million Einwohner an, dies entspricht 63.427 Dialysepatienten und 23.724 Nierentransplantierten. Seit 1995 ist die Zahl der Dialysepatienten um 53% gestiegen, die der Nierentransplantierten um 78%. Dieser Anstieg ist ausschließlich in der Altersklasse der über 65-jährigen erfolgt. In der Altersklasse der unter 65-jährigen sind Inzidenz und Prävalenz der chronischen Nierenersatztherapie stabil geblieben. Es gibt in Deutschland keine Zahlen zur Prävalenz der Stadien 1 - 4 einer chronischen Nierenkrankheit.

Durch die hohe Rate an Herz-Kreislauf-Komplikationen und durch die Notwendigkeit von teuren Nierenersatzverfahren (Dialyse und Nierentransplantation) im Stadium 5 entstehen durch das chronische Nierenversagen hohe Kosten für das Gesundheitssystem. Wenn man annimmt, dass die Dialysebehandlung im Jahr ca. 50.000 - 60.000 Euro pro Patient kostet, wurden in Deutschland im Jahr 2005 allein für die Dialysebehandlung über 3 Milliarden Euro ausgegeben. Über die Folgekosten der Stadien 1 - 4 gibt es keine Zahlen.

Natürlicher Verlauf, Folgekrankheiten und Komplikationen

Der Normalwert der glomerulären Filtrationsrate (GFR) hängt ab von Alter, Geschlecht und Körpergröße. Beim jungen Erwachsenen liegt der Normalwert der GFR zwischen 120 und 130 ml/min/1,73m². Bei Frauen ist die GFR um ca. 8% niedriger als bei Männern. Ab dem 20. bis 30. Lebensjahr nimmt die GFR jährlich um ca. 1 ml/min/1,73m² ab. Im Alter von 70 Jahren liegt der Normalwert der GFR im Mittel bei ca. 70 ml/min/1,73m² mit einem breiten Schwankungsbereich.

Bei den meisten Patienten mit chronischer Nierenkrankheit nimmt die Nierenfunktion im Lauf der Zeit ab.

Der Verlauf einer chronischen Nierenkrankheit hängt ab

  1. von der GFR zum Zeitpunk der Diagnose und
  2. vom Abfall der GFR im über die Zeit, der Progression. Das Maß der Progression ist der jährliche Abfall der GFR, ausgedrückt in ml/min/1,73m²/Jahr.

Die Progression einer Nierenkrankheit ist für einen individuellen Patienten über die Zeit meist relativ konstant, kann zwischen verschiedenen Patienten aber stark schwanken. Ein langsam progressiver Verlauf kann sich über Jahrzehnte erstrecken, ein rasch progressiver Verlauf kann innerhalb von Monaten zum Endstadium des dialysepflichtigen Nierenversagens führen.

Die Progression hängt ab

  1. von der Grunderkrankung: Bei Diabetischer Nephropathie, Glomerulonephritis, Zystennierenerkrankung und Nierenerkrankung bei Transplantatempfängern ist die Progression rascher als bei Nierenerkrankung durch Bluthochdruck und interstitieller Nephritis.
  2. von nicht beeinflussbaren Faktoren: Bei Menschen mit schwarzer Hautfarbe, schlechterer Nierenfunktion zum Zeitpunkt der Diagnose, Männern und älteren Patienten ist die Progression rascher.
  3. von beeinflussbaren Faktoren: Eine raschere Progression findet sich bei hoher Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie), niedrigem Albumin im Serum, hohem Blutdruck, schlechter Blutzuckereinstellung bei Diabetikern und bei Rauchern.
  4. Der Einfluss von erhöhten Blutfetten und Blutarmut auf die Progression ist nicht geklärt.
GFR Herz-Kreislauf

Komplikationen

Sterblichkeit
>60 2,11 0,76
45-59 3,65 1,08
30-44 11,29 4,76
15-29 21,80 11,36
<15 36,60 14,14
ml/min/1,73 m² pro 100 Personen-Jahre[5]

Mit zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion treten Folgekrankheiten in mehreren Organsystemen auf:

  1. Bluthochdruck. Etwa 55-75% aller Menschen mit einer eingeschränkten Nierenfunktion leiden an Bluthochdruck. Ein vorbestehender Bluthochdruck kann Ursache der Nierenfunktionseinschränkung sein. Die eingeschränkte Nierenfunktion führt ebenfalls zu Bluthochdruck, Ursachen sind eine Flüssigkeitsüberladung, eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems, eine Verkalkung des arteriellen Gefäßsystems incl. der Nierengefäße sowie Störungen im Stoffwechsel einer Vielzahl weiterer Faktoren (Prostaglandine, Bradykinine, Endothelin, Stickstoffmonoxid). Bluthochdruck ist eine wichtige Ursache für das bei Nierenkranken erheblich erhöhte Herz-Kreislauf-Risiko.
  2. Störungen des Knochenstoffwechsels. Ursache sind Veränderungen des Vitamin D Stoffwechsels, eine verminderte Aufnahme von Calcium über den Darm und eine verminderte Ausscheidung von Phosphat über die Niere. Folgen sind ein verminderter Calcium und Vitamin D - Spiegel im Blut, ein erhöhter Spiegel von Phosphat und Parathormon, ein vermehrter Knochenumbau sowie Weichteilverkalkungen, die auch die Koronargefäße und Herzklappen betreffen.
  3. Störungen der Blutbildung. Eine verminderte Produktion des Hormons Erythropoetin durch die Niere führt zu Anämie infolge verminderter Bildung von roten Blutkörperchen im Knochenmark.
  4. Störungen des Elektrolythaushaltes. Bei fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung kann es zu einem Anstieg des Kalium-Spiegels im Blut infolge verminderter Ausscheidung kommen. Im Extremfall kann dies zu tödlichen Herzrhythmusstörungen führen.
  5. Störungen des Säure-Basen-Haushaltes. Die verminderte Ausscheidung von Protonen führt zu einer Übersäuerung des Blutes (Azidose). Die Azidose führt zu einem Verlust an Knochensubstanz.
  6. Überwässerung. Aufgrund einer verminderten Ausscheidung von Wasser kann es zur vermehrten Wassereinlagerung in Geweben (Ödemen) und in der Lunge kommen.
KDOQI-Stadium Dialysebeginn Sterblichkeit
2 1,1% 19,5%
3 1,3% 24,3%
4 19,9% 45,7%
innerhalb von 5 Jahren[6]

Im Stadium 5 des chronischen Nierenversagens treten zunehmend Komplikationen der Harnvergiftung (Urämie) auf: Gewichtsverlust und Unterernährung aufgrund von Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Flüssigkeitsüberladung, Blutungsneigung, Herzbeutelentzündung, Depression, Abnahme der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit, Schäden des peripheren Nervensystems, Unfruchtbarkeit und erhöhte Infektanfälligkeit. Auffällig ist der harnartige Mundgeruch (Foetor uraemicus).

Haupttodesursache für alle Patienten mit chronischem Nierenversagen sind Herz-Kreislauf-Krankheiten, wie koronare Herzkrankheit, Linksherzhypertrophie, Gefäßverkalkungen und Herzschwäche). In allen Stadien des chronischen Nierenversagens ist die Wahrscheinlichkeit, an Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems zu versterben viel höher, als die Wahrscheinlichkeit, an die Dialyse zu kommen. Die Sterblichkeit ist bereits bei geringer Einschränkung der Nierenfunktion deutlich erhöht und steigt mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung exponentiell an[7]. Von besonderer Wichtigkeit ist in allen Stadien einer chronischen Nierenkrankheit daher die Vorbeugung von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems.

Die erhöhte Erkrankungs- und Sterberate an Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit chronischer Nierenkrankeit erklärt sich nur teilweise durch das vermehrte Vorkommen von traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren. Zusätzlich treten bei chronischer Nierenkrankheit nicht-traditionelle Risikofaktoren[8] auf, die mit der eingeschränkten Nierenfunktion oder deren Behandlung zusammenhängen.

Traditionelle Risikofaktoren Nicht-traditionelle Risikofaktoren
Biochemische Faktoren

Pathologische Prozesse

Herzmuskelverdickung begünstigende Faktoren

Transplantatspezifische Faktoren

Symptome von chronischem Nierenversagen

In den Stadien 1-4 verläuft eine chronische Nierenkrankheit meist ohne jegliche Symptome. Eine hohe Eiweißausscheidung im Urin kann zu Schäumen des Urins und Wassereinlagerungen führen. Eine sehr hohe Ausscheidung von roten Blutkörperchen (Makrohämaturie) kann sich in einer Braunverfärbung des Urins äußern und weist meist auf Erkrankungen der ableitenden Harnwege hin, seltener auf eine Blutung bei Zystennieren oder eine IgA-Nephropathie. Schmerzen in der Nierengegend weisen auf Wirbelsäulen- und Bandscheibenprobleme, Nierensteine, eine Nierenbeckenentzündung, akute Komplikationen einer Zystennierenerkrankung sowie sehr selten auf eine akute Glomerulonephritis hin. Eine chronische Nierenkrankheit verläuft dagegen in der Regel schmerzfrei.

Im fortgeschrittenen Stadium 4 und im Stadium 5 kommt es zu einer zunehmenden Einschränkung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen und Übelkeit, Wassereinlagerungen, Atemnot und Hautveränderungen[9]. Bei weit fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung können Krampfanfälle auftreten.

Therapie

Behandlungsziele[10] bei chronischen Nierenkrankheiten sind

Vorbeugung des chronischen Nierenversagens

Die Vorbeugung chronischer Nierenkrankheiten vermindert möglicherweise die Anzahl potentieller Dialysepatienten und reduziert die Morbidität und Mortalität an Herz-Kreislauf-Komplikationen[11].

Früherkennung

Chronische Nierenerkrankungen verlaufen in den frühen Stadien ohne Beschwerden. Aus diesem Grund wurden in mehreren Staaten Früherkennungsuntersuchungen durchgeführt, so in den USA (NHANES III), Australien (AusDiab Study), Japan (Okinawa Screening Program), den Niederlanden (PREVEND Study), Island, Indien und Singapur. Als Früherkennungsuntersuchungen eingesetzt wurden der Nachweis von Eiweiß und Albumin im Urin, sowie die Kreatinin-Bestimmung im Blut. Durch gesetzlich vorgeschriebene Früherkennungsmaßnahmen konnte in Japan bei jungen Erwachsenen die Häufigkeit fortschreitender entzündlicher Nierenerkrankungen (progressiver Glomerulonephritiden) vermindert werden, das mittlere Alter zum Zeitpunkt des Dialysebeginns hat in Japan im gleichen Zeitraum signifikant zugenommen.[12]

Veränderung von Lebensgewohnheiten

Bluthochdruck und Diabetes sind die häufigsten Ursachen des chronischen Nierenversagens. Gesicherte Allgemeinmaßnahmen zur Vorbeugung sind:

Im Gegensatz zu einer weit verbreiteten Ansicht kann reichliches Trinken zwar die Entstehung von Nierensteinen günstig beeinflussen, verbessert aber nicht die Nierenfunktion. Es gibt sogar Hinweise, dass das Trinken von großen Flüssigkeitsmengen die Progression chronischer Nierenkrankheiten beschleunigen kann[14].

Medikamentöse Maßnahmen

Frühzeitige Erkennung und konsequente medikamentöse Behandlung von Diabetes und Bluthochdruck kann die Entstehung einer chronischen Nierenkrankheit verhindern.

Progressionshemmung

Chronische Nierenkrankheiten neigen zur kontinuierlichen Verschlechterung. Ziel der Behandlung ist daher, die Progression zu hemmen, d.h. den jährlichen Nierenfunktionsverlust zu mindern[15].

Patienten mit chronischer Nierenkrankheit sollten Medikamente meiden, die für die Niere schädlich sein können, dazu zählen z. B.

Eine medikamentöse Senkung des Blutdruckes hemmt die Progression, als Ziel der Blutdruckbehandlung werden Blutdruck-Werte unter 130/80 mmHg angegeben. Meist sind mehrere Hochdruckmedikamente in Kombination erforderlich, um dieses Ziel zu erreichen.

Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie oder erhöhter Eiweiß-Ausscheidung im Urin[16] können ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten, zwei verwandte Klassen blutdrucksenkender Medikamente, die Progression in besonderem Maße hemmen. Neuerdings werden diese Medikamente auch in Kombination[17] oder in sehr hoher Dosierung[18] eingesetzt. Da diese Medikamente oftmals nur zur Behandlung des Bluthochdrucks zugelassen wurden, handelt es sich bei der Behandlung häufig um einen sogenannten Off-Label-Use, das heißt, um einen Medikamenteneinsatz außerhalb der eigentlichen Zulassung. Ziel der Behandlung ist, die Urin-Eiweiß-Ausscheidung auf Werte unter 500-1000 mg pro Tag zu senken. Um dies zu erreichen, muss unter Umständen ein niedrigerer Zielblutdruck als 130/80 mmHg angestrebt werden.

Die Eiweißzufuhr mit der Nahrung sollte moderat eingeschränkt werden. Empfohlen wird, am Tag 0,8 - 1,0 g Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht zu sich zu nehmen.

Es gibt Hinweise darauf, dass eine medikamentöse Senkung der Blutfette[19] und eine Behandlung der Übersäuerung die Progression hemmen kann.

Für alle Maßnahmen gilt, je früher im Verlauf einer Nierenkrankheit damit begonnen wird, desto größer ist die Aussicht auf Erfolg.

Behandlung von Folgekrankheiten

Phosphat - Zielbereich
KDOQI-Stadium PO4 - Zielbereich
3 und 4 0,87-1,49 mmol/l
5 1,13-1,78 mmol/l

Knochenstoffwechsel[20]

Mit fortschreitender Nierenfunktionseinschränkung kommt es zu einem Mangel an Vitamin D, der Calcium-Spiegel im Serum sinkt. Als Reaktion darauf wird von der Nebenschilddrüse vermehrt Parathormon in das Blut abgegeben. Dies führt zur Freisetzung von Calcium und Phosphat aus den Knochen, der Knochenumbau nimmt zu, die Knochensubstanz nimmt ab. Mit weiter sinkender Nierenfunktion steigt der Phosphatspiegel im Blut an, es kommt zur aktiven Ablagerung von Calcium-Phosphat. Gefäße und Weichteilgewebe verkalken, Durchblutungsstörungen, Herz-Kreislauf-Komplikationen und eine verminderte Lebenserwartung sind die Folge.

Calcium - Zielbereich
KDOQI-Stadium Ca - Zielbereich
3 und 4 2,20-2,65 mmol/l
5 2,10-2,37 mmol/l

Die Behandlung setzt regelmäßige Bestimmungen von Calcium, Phosphat, Vitamin D und Parathormon voraus. Mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung ändert sich der Knochenstoffwechsel. So nimmt z. B. die Empfindlichkeit des Knochens gegenüber Parathormon ab. Aus diesem Grund weichen die Zielwerte bei Nierenkranken unter Umständen erheblich von den Normalwerten beim Gesunden ab. Die KDOQI-Leitlinien geben Untersuchungsintervalle und Zielwerte vor, die jeweils vom Krankheitsstadium abhängen.

Bei erhöhten Phosphatwerten wird zunächst die Phosphatzufuhr über die Nahrung eingeschränkt. Führt dies nicht zum Erfolg, werden Medikamente eingesetzt, welche Phosphat im Darm binden und so die Aufnahme in den Körper hemmen. Als Phosphatbinder eingesetzt werden derzeit Calcium- und Aluminium-Salze, Sevelamer (ein Polymer) und Lanthankarbonat.

Bei erhöhten Calcium-Werten werden bevorzugt calciumfreie Phosphatbinder eingesetzt, der Einsatz calciumhaltiger Phosphatbinder ist umstritten. Aluminium kann sich ebenfalls in den Knochen einlagern und zu einer Erkrankung des Knochens führen. Aluminium-Salz werden daher sparsam eingesetzt, der Aluminium-Spiegel muss regelmäßig kontrolliert werden.

Parathormon - Zielbereich
KDOQI-Stadium iPTH - Zielbereich
3 35-70 pg/ml
4 70-110 pg/ml
5 150-300 pg/ml

Liegt der Vitamin D - Spiegel unterhalb des mittleren Normalbereiches, wird ein Vitamin D - Präparat gegeben. Überschreitet das Parathormon trotz ausreichender Vitamin D - Gabe den stadienabhängigen Zielwert, kommen aktive Vitamin D - Metabolite zum Einsatz. Bei diesen Substanzen (Alfacalcidol, Calcitriol) ist der Stoffwechselschritt der Vitamin D Aktivierung, der normalerweise in der Niere abläuft, bereits erfolgt. Als Nebenwirkung wird allerdings die Calcium- und Phosphataufnahme über den Darm stimuliert. Neuerdings werden daher aktive Vitamin D Abkömmlinge (z.B. Paricalcitol) eingesetzt, welche die Parathormonsekretion aus der Nebenschilddrüse besonders stark hemmen, und eine geringere Wirkung auf den Darm ausüben. Steigt die Konzentration von Calcium und Phosphat unter Vitamin D Therapie zu stark an, muss Vitamin D reduziert werden. Eine zu starke Hemmung der Parathormonsekretion sollte ebenfalls vermieden werden, da diese zu einem verminderten Knochenumbau führt und Weichteilverkalkungen begünstigt.

Vitamin D - Zielbereich
KDOQI-Stadium 25-OH-Vit. D - Zielbereich
3 und 4 > 30 µg/l

Zur Behandlung erhöhter Parathormonwerte bei Dialysepatienten ist seit 2004 Cinacalcet zugelassen. Cinacalcet bindet an den Calciumrezeptor der Nebenschilddrüse, simuliert einen erhöhten Calciumspiegel und hemmt so die Parathormonsekretion.

Trotz dieser Maßnahmen gelingt es manchmal nicht, ein Ansteigen des Parathormons zu verhindern. In diesem Fall müssen die Nebenschilddrüsen operativ entfernt werden.

Eine Übersäuerung des Blutes führt ebenfalls zu einen Verlust an Knochensubstanz. Die Behandlung erfolgt mit Alkalisalzen wie Citrat oder Bicarbonat.

Renale Anämie[21][22]

Ferritin - Zielbereich
KDOQI-Stadium Ferritin - Zielbereich
3 und 4 100-500 ng/ml
5 200-500 ng/ml

Mit fortschreitender Nierenfunktionseinschränkung sinkt die Produktion des Botenstoffes Erythropoetin. Erythropoetin wird in den Nieren gebildet und steuert die Produktion der roten Blutkörperchen im Knochenmark. Die Konzentration des roten Blutfarbstoffes (Hämoglobin) nimmt daher mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung ab. Es kommt zur Blutarmut (renalen Anämie) mit einem Abfall der körperlichen Leistungsfähigkeit.

Zur Diagnose und Behandlung der renalen Anämie sind regelmäßige Bestimmungen von Hämoglobin, Ferritin und Transferrinsättigung erforderlich. Bei der Erstuntersuchung sollte ein großes Blutbild incl. der Retikulozyten angefertigt werden. Eine Bestimmung des Eryhtropoetin-Spiegels ist nicht erforderlich. Eine Anämie liegt vor, wenn die Hämoglobinkonzentration des Blutes bei Frauen auf einen Wert unter 12,0 g/dl abgesunken ist, bei Männern unter 13,5 g/dl.

Hämoglobin - Zielbereich
KDOQI-Stadium Hb - Zielbereich
3 bis 5 11,0-12,0 g/dl

Durch Gabe von Eisen, bei Dialysepatienten bevorzugt intravenös, werden Ferritin-Spiegel und Transferrin-Sättigung in den hochnormalen Bereich angehoben. In der Regel muss jedoch zusätzlich Erythropoetin gegeben werden um das Hämoglobin in den Zielbereich anzuheben. Die Zielbereiche für Ferritin und Hämoglobin entsprechen dabei nicht den Normalbereichen. Die angestrebten Ferritin-Spiegel liegen höher als die Normwerte, die angestrebte Hämoblobinkonzentration liegt etwas unter dem Normalbereich. Eine Anhebung des Hämoglobin-Wertes in den Normalbereich bringt keinen zusätzlichen Nutzen, sondern führt zu vermehrtem Auftreten von Herz -Kreislauf-Komplikationen infolge von Blutdruckanstieg und erhöhter Gerinnbarkeit des Blutes[23][24]. Die Ursache der erhöhten Komplikationsraten bei höheren Hämoglobin-Zielwerten ist nicht bekannt. Diskutiert werden, 1. ein direkter Effekt des Hämoglobins, z. B. durch erhöhte Viskosität des Blutes, 2. eine Nebenwirkung von Erythropoetin, 3. eine Nebenwirkung von Eisen, 4. der unter Erythropoetin-Behandlung erhöhte Blutdruck oder 5. die Folge eines verminderten Ansprechens auf Erythropoetin. [25]

Blutübertragungen sind nur in seltenen Fällen erforderlich und werden nach Möglichkeit vermieden.

Vorbeugung von Komplikationen

Patienten mit chronischer Nierenkrankheit sind in erster Linie durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen bedroht, wie koronare Herzkrankheit, Herzversagen[26], Schlaganfall und arterielle Verschlusskrankheit. Die Gefahr, im Verlauf der Erkrankung von der Dialyse abhängig zu werden, ist demgegenüber deutlich geringer. Eine Nierenkrankheit im Stadium 5 ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor, der so schwer wiegt, wie ein durchgemachter Herzinfarkt[27]; die Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Komplikatonen ist etwa 10 - 20 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Liegt zusätzlich ein Diabetes mellitus vor, ist die Sterblichkeit etwa 40% höher als bei Nierenkranken im Stadium 5 ohne Diabetes[28].

Bei Vorliegen einer chronischen Nierenkrankheit sollten daher die Blutfette Gesamt-Cholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyceride bestimmt werden. Ist das LDL-Cholesterin erhöht und durch eine Umstellung der Ernährung und vermehrte körperliche Betätigung nicht ausreichend zu senken, wird eine medikamentöse Senkung durch Einsatz eines Statins empfohlen, entsprechend den Leitlinien, die für die Normalbevölkerung gelten[29]. Für das Stadium 5 der chronischen Nierenkrankheit empfehlen die K/DOQI-Leitlinien eine besonders aggressive Senkung des LDL-Cholesterin auf Werte unter 100 mg/dl (2.6 mmol/l), bei Vorliegen eines Diabetes werden von manchen Autoren sogar Zielwerte unter 70 mg/dl (1.82mmol/l) empfohlen.

Es muss allerdings kritisch angemerkt werden, dass diese Empfehlungen derzeit nicht durch randomisierte, kontrollierte Studien abgesichert sind. In den meisten großen Studien zur Lipidsenkung waren Nierenkranke ausgeschlossen, so dass nur Post-hoc-Analysen weniger Studien zur Verfügung stehen[30]. Diese zeigen einen günstigen Einfluss einer Senkung des LDL-Cholesterins auf das Auftreten von Herz-Kreislauf-Komplikationen[31]. Die einzige kontrollierte Studie zum Einsatz des Lipidsenkers Atorvastatin bei Dialysepatienten mit Diabetes mellitus ergab allerdings keinen Vorteil in der Behandlungsgruppe [32]. Kohortenstudien an chronisch Nierenkranken und Hämodialyse-Patienten ergaben sogar ein besseres Überleben bei höheren Gesamt- und LDL-Cholesterin[33]. Diese im Vergleich zur Normalbevölkerung umgekehrte Beziehung zwischen Risikofaktor und Verlauf wird auch als reverse Epidemiologie bezeichnet. [34][35]

Diese Befunde werden neuerdings dahingehend interpretiert, dass im Stadium 5 die Veränderungen am Herz-Kreislauf-System so weit fortgeschritten sind, so dass sie nicht mehr gut auf eine medikamentöse Senkung des LDL-Cholesterins ansprechen. Zudem können niedrige Cholesterin-Spiegel Folge der bei Nierenkranken häufigen vorkommenden Fehlernährung und chronischen Entzündungskonstellation sein. Konsequenterweise empfiehlt die Amerikanische Herz-Gesellschaft (American Heart Association), bereits die frühen Stadien einer chronischen Nierenkrankheit in die höchste kardiovaskuläre Risikostufe einzuordnen und eine besonders aggressive Senkung des Cholesterins anzustreben[36].

Bislang gibt es noch keine Daten, die bei chronischer Nierenkrankheit einen zusätzlichen günstigen Effekt zeigen, wenn zusätzlich zum LDL-Cholesterin die Triglyceride oder das HDL-Cholesterin medikamentös beeinflusst werden.

Nierenersatztherapie

Im Stadium 4 einer chronischen Nierenerkrankung (GFR < 30 ml/min/1,73m²) sollten Patient, Angehörige und Arzt entscheiden, welches Nierenersatzverfahren im Fall eines weiteren Nierenfunktionsverlustes eingesetzt werden sollte[37]. Zur Auswahl stehen:

  1. Hämodialyse (Blutwäsche),
  2. Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse),
  3. Nierentransplantation (ggf. präemptiv, d.h. noch vor Beginn einer Dialysebehandlung, wenn ein geeigneter Spender zur Verfügung steht),
  4. konservative Therapie (medikamentöse und supportive Therapie, wenn eine Dialysebehandlung oder eine Nierentransplantation vom Patienten nicht gewünscht wird).

Im Stadium 5 einer chronischen Nierenerkrankung (GFR < 15 ml/min/1,73m²) wird mit einem Nierenersatzverfahren begonnen. Andernfalls führt der weitere Krankheitsverlauf zum Tod in der Urämie.

Leitlinien

1997 wurde von der National Kidney Foundation (Nationale Nierenstiftung der USA) die Dialyse-Ergebnisqualitäts-Initiative (Dialysis Outcomes Quality Initiative oder DOQI) begonnen. Dieses Projekt hatte zum Ziel, die Betreuung von Dialysepatienten zu verbessern. Es entstanden evidenzbasierte Leitlinien zur Hämodialyse, zur Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse), zum Gefäßzugang und zur Ernährung von Dialysepatienten. 1999 beschloss die nationale Nierenstiftung, die Qualitäts-Initiative auf frühe Stadien der chronischen Nierenkrankheit auszuweiten (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative oder K/DOQI). 2002 erschien die erste Leitlinie der K/DOQI. Diese Leitlinie legte diagnostische Maßnahmen fest (Evaluation), definierte die derzeit gebräuchlichen Stadieneinteilung (Klassifikation) und schlug Maßnahmen zur Abschätzung des Risikos einer Krankheitsverschlechterung und des Auftretens von Komplikationen (Stratifikation) vor.

Derzeit sind 12 Leitlinien veröffentlicht:

  1. Hämodialyse
  2. Peritonealdialyse
  3. Gefäßzugang
  4. Anämie-Management
  5. Ernährung
  6. Evaluation, Klassifikation und Stratifikation von chronischer Nierenkrankheit
  7. Fettstoffwechselstörung
  8. Knochenstoffwechselstörungen
  9. Knochenstoffwechselstörungen bei Kindern
  10. Bluthochdruck und Blutdruckbehandlung
  11. Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Dialysepatienten
  12. Diabetes und Chronische Nierenkrankheit

Die European Renal Association (Europäische Nieren Vereinigung) hat Leitlinien veröffentlicht zum Anämie-Management, zur Hämodialyse und zur Nierentransplantation.

Die Leitlinien der Canadian Society of Nephrology (Kanadische Gesellschaft für Nephrologie) beschäftigen sich mit Prinzipien der Behandlung des Terminalstadiums einer Nierenkrankheit, mit der Überweisung vom Allgemeinmediziner zum Nephrologen, sowie mit Hämodialyse, Peritonealdialyse, Gefäßzugang, Dialysebeginn und Anämie-Management.

Die britischen Leitlinien des Royal College of Physicians in Zusammenarbeit mit der britischen Nierenvereinigung wurden 2005 publiziert. Es werden Maßnahmen zur Erkennung und zum Management von Nierenkrankheiten, sowie Kriterien zur Überweisung zum Spezialisten vorgeschlagen.

Die Leitlinien der Nephrologischen Gesellschaft von Australien und Neuseeland werden seit 2000 veröffentlicht. Sie umfassen Diagnostik, Vorbeugung und Behandlung von chronischer Nierenkrankheit, Dialyse und Nierentransplantation.

In der Datenbank der Arbeitsgemeinschaft der deutschen wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften finden sich Leitlinien zur diabetischen Nephropathie, zur urämischen Polyneuropathie sowie zur Nierentransplantation aus urologischer Sicht. Deutschsprachige Leitlinien zur chronischen Nierenkrankheit fehlen.

Selbsthilfeorganisationen

In Deutschland gibt es eine große Anzahl von lokalen Selbsthilfegruppen, die sich insbesondere für Dialysepatienten und Nierentransplantierte einsetzen.


Viele dieser Gruppen sind im "Bundesverband Niere - Selbsthilfe Niere -Prävention, Dialyse, Transplantation- e.V" zusammengeschlossen. Ziele des Vereins sind u. a.

Der Bundesverband Niere gibt die Zeitschrift "der dialysepatient" heraus.


Das "Netzwerk von Menschen mit chronischen Nierenerkrankungen und deren Angehörige c/o Heimdialyse-Patienten (HDP) e.V." hat insbesondere die Förderung von Heimdialyseverfahren wie Bauchfelldialyse oder Heimhämodialyse zum Ziel.


Die "Selbsthilfegruppe Familiäre Zystennieren e.V." richtet sich an Patienten mit Zystennieren und deren Familienangehörige.

Ziele der Selbsthilfegruppe sind u.a.


Der Verein "Junge Nierenkranke Deutschlands e.V." vertritt die Interessen junger nierenkranker Menschen. Er richtet sich speziell an Jugendliche und junge Erwachsene, die von einer Nierenerkrankung betroffen sind. Unter anderem bietet der Verein Veranstaltungen, Seminare und Reisen an, die auch für dialysepflichtige Nierenkranke geeignet sind und berät und unterstützt bei Problemen im sozialen, beruflichen und schulischen Umfeld.

Quellenangaben

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